京大ゼミナール　久保塾小4・小5・小6 第3回公開テスト申込フォーム

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申込内容必須	公開テスト ※中学受験向けではありません。
希望会場必須	御影教室本山教室夙川教室六甲教室岡本教室緑丘南教室
お子様の氏名必須	姓名例）久保　太郎
お子様のフリガナ必須	セイナマエ例）クボ　タロウ
保護者の氏名必須	姓名例）久保　一郎
保護者のフリガナ必須	セイナマエ例）クボ　イチロウ
お子様の生年月日必須	平成年月日
お子様の学年必須	小学4年生小学5年生小学6年生
郵便番号必須	ー例）658ー0054 ※半角英数で入力してください。
住所必須	住所1 例）神戸市東灘区中町住所2（番地・マンション名等）例）３丁目１−２−３４５
電話番号必須	例）090-1234-5678 ※申込確認のお電話をさせていただきます。携帯電話等、連絡のつきやすい番号をご入力ください。
メールアドレス（半角）必須	例）test@kubojuku.co.jp ※メールにて受付確認をさせていただく場合がございます。受信設定をなさっている場合は@kubojuku.co.jpからのメールを受信できるようにご確認お願いいたします。

個人情報は当該授業・テストに関わる業務範囲内でのみ利用いたします。
個人情報を生徒・保護者の皆様の承諾なしに第三者（当社と契約した業務依頼先を除く）に提供することはありません。
今回、お申し込みをいただいた方は、次回以降公開テストが近づきましたら、メール等でお知らせいたします。また、受験情報をご提供するイベント等、お子様に役立つ情報についてもメール等でご案内させていただきます。ご了承ください。